Potilasohje 28.2.2007

ULOSTEEN PIDÄTYSKYVYTTÖMYYDEN TUTKIMINEN JA HOITO

 

MISTÄ ON KYSYMYS?

Ulosteen pidätyskyvyttömyydellä ( = anaali-inkontinenssi ) tarkoitetaan tilaa,jossa syystä tai toisesta esiintyy tahatonta suolen sisällön karkailua peräaukon ulkopuolelle.Myös suolikaasu voi karkailla tahattomasti.

Peräaukon sulkijalihakset huolehtivat normaalin pidätyskyvyn säilymisestä. Nämä rengasmaiset lihakset sijaitsevat peräaukkokanavan ympärillä ja niitä on kaksi. Sisempi sulkijalihas toimii automaattisesti niin sanottuna kosteusvahtina ja estää myös suolikaasun tahattoman karkaamisen.Ulompi sulkijalihas toimii tahdonalaisesti ja sen avulla voi tarvittaessa viivästää tai estää ulostamistarpeen .

Vika sulkijalihaksissa johtaa yleensä pidätyskyvyn häiriöön. Jos vika on sisemmässä sulkijalihaksessa ,ongelmana on peräaukon kostuminen ohuesta suolieritteestä ja ilman karkailu.Jos ulompi sulkijalihas on viallinen, voi tulla kiire WC.hen ja itse uloste voi karata.

Myös suolen toiminta voi vaikuttaa pidätyskykyyn. Ripulimainen uloste voi tulla tahattomasti ulos vaikka sulkijalihakset olisivat kunnossa. Joskus peräsuolen tyhjeneminen voi jäädä puutteelliseksi ja jäljelle jäävä uloste voi " tippua" ulos omia aikojaan.

Sulkijalihasten vialliseen toimintaan voi olla useampia syitä. Lihakset voivat vaurioitua joskus synnytysten yhteydessä ja jos vahinkoa ei heti huomata korjata, seurauksena on pidätyskyvyn ongelma. Peräaukon seudun leikkauksissa voi myös syntyä vaurioita sulkijalihaksiin, samoin pahoissa tapaturmissa. Selkäydinvaurion seurauksena ulompi sulkijalihas voi halvaantua.

Myös toistuva sulkijalihaksen venyttyminen voi halvaannuttaa lihaksen toimintaa. Raskauksiin ja synnytyksiin liittyy sinällään lantionpohjalihasten venyttyminen ja seurauksena voi olla sulkijalihasten toiminnan heikentyminen. Tällöin pidätyskyvyn oireet eivät tule esille heti synnytyksen jälkeen vaan vasta myöhemmällä iällä kun muu lihasten kunto alkaa heikentyä. Joihinkin neurologisiin sairauksiin liittyy lihastoiminnan heikentymistä ja siten myös pidätyskyvyttömyyttä.

MITEN VAIVAA TUTKITAAN ?

Hoidon kannalta on tärkeätä tietää, miten hankalasta vaivasta todella on kyse. Tämän selvittämiseksi käytössä on oire-kyselykaavake, jonka potilas itse täyttää jo ennen tutkimuksiin tuloa. Siinä kysytään sekä pidätyskyvyn laatua että sen ilmenemistä ja esiintymistiheyttä. Usein täytetään myös pidätyskyvyn seurantakaavake, josta parhaiten ilmenee, miten usein vahinkoja syntyy kahden viikon jaksossa.

Koska ulostamisvaikeus liittyy hyvin kiinteästi pidätyskyvyn tutkimiseen, myös sen osalta on käytössä oma kyselykaavake.

Varsinaisia sairaalassa tehtäviä tutkimuksia on peräsuolen sulkijalihasten toiminnan testaus eli niin sanottu anaalimanometria-tutkimus. Siinä sairaanhoitaja mittaa erityisellä laitteella sulkijalihasten voiman ja peräsuolen aistimuksen. Tutkimus tehdään ilman esivalmistelua ja se on kivuton.

Lisäksi tehdään sulkijalihasten ultraääni-tutkimus lihasten rakenteen selvittämiseksi. Tämäkin tutkimus on kivuton ja potilaalle helppo.

Jos ongelmana on myös huono peräsuolen tyhjeneminen, tehdään defekografia-tutkimus. Tässä peräsuolta täytetään melko tiiviillä varjoaineella ja potilas yrittää tyhjentää suolen ulostamalla.Tapahtuma kuvataan erityisellä videolaitteistolla, jolloin nähdään ,mitä lantionpohjassa tapahtuu ponnistelun aikana ja estääkö jokin rakenne itse ulostamisen. Jos itse suolen toiminnassa on jotakin poikkeavaa, voidaan tehdä paksusuolen ja/tai mahalaukun tähystys ja ottaa näytteitä siinä yhteydessä. Myös laktoosin imeytymistesti voi tulla kyseeseen,jos epäillään laktoosin aiheuttamaa suolen sisällön löysyyttä.

MITEN VAIVAA HOIDETAAN ?

Hoito on riippuvainen ongelman syystä ja sen vaikeusasteesta.

Lievissä tapauksissa voidaan pärjätä pelkillä tukihoidoilla.

Käytännössä tämä tarkoittaa sulkijalihasten ja/tai lantionpohjalihasten kuntouttamista jumpalla.Tällöin potilas ohjataan asiaan perehtyneen fysioterapeutin luokse ja tämä testaa lihasten kunnon ensin ja laatii sitten yksilöllisen kuntoutusohjelman.

Pidätyskyvyn ongelmia voidaan vähentää sopivalla lääkehoidolla. Kuitujen ( Agiocur , Vi-Siblin jne )lisäämisellä ravintoon pyritään tiivistämään ulosteen koostumusta ja parantamaan hallittavuutta. Annostus on tehtävä vähintään kaksi kertaa/ vrk.Suolen toimintaa hidastavilla lääkkeillä ( Imodium , Imocur jne ) voidaan yhdessä kuitujen kanssa monesti merkittävästi lieventää ongelmaa ja antaa potilaalle varmuutta sosiaaliseen elämään. Lääke vahvistaa myös sisäsulkijan toimintaa. Sitä otetaan tarvittaessa ½ tuntia ennen asioille lähtöä tai silloin kun halutaan olla varmoja että vahinkoja ei tule. Haittana on lähinnä lievä suun kuivuminen, muuten sitä voi käyttää jatkuvasti.

Käytössä on myös "sisäsuoja" eli anaalitampooni.Tämä toimii väliaikaisena tulppana ja voi estää vahingot esimerkiksi matkustaessa. Tampoonia on kahta kokoa ja sairaanhoitaja ohjaa sen käytön potilaalle. Jos tampoonia haluaa käyttää, sen saa tilattua omalta terveysasemalta maksutta ( sairaanhoitajan lähete).

Vesihuuhtelulla peräaukon kautta voidaan auttaa loppusuolta tyhjenemään ,jolloin "tiputtelu" ja tuhriminen lievittyvät. Tämä tapahtuu erityisen "huuhtelusetin " avulla WC-tuolilla istuen kotona. Settiin kuuluu pehmeä katetri, jonka kautta lasketaan lämmintä vettä peräsuoleen huuhtelupussista. Tämä voidaan toistaa päivittäin eikä se haittaa suolen toimintaa mitenkään.Huuhteluhoidon ohjaaminen tapahtuu sairaanhoitajan opastuksella ja itse laitteen saa hankittua maksutta omalta terveysasemalta ( sairaanhoitajan lähete).

Jos tukihoidot eivät riitä , joudutaan miettimään lisähoitoja.

Sulkijalihasten vammaa voidaan korjata leikkauksella synnytysten ja vammojen yhteydessä ompelemalla.

Jos vamman syntymisestä on kulunut aikaa, leikkaushoidon hyöty heikkenee merkittävästi eikä sisäsulkijan vanhaa vammaa voida siten korjata. Lihasten huono toiminta ei sekään korjaudu niitä ompelemalla kuin aivan lyhyeksi aikaa.

Lievemmissä tapauksissa voidaan käyttää kahdenlaista lisähoitoa.Sulkijalihasten alueelle voidaan ruiskuttaa lihaksia ja vieruskudoksia kiinteyttäviä aineita ( niin sanotut bio-injektiohoidot).Nämä soveltuvat myös sisäsulkijan toiminnan parantamiseen. Toimenpide tehdään yleensä paikallispuudutuksessa päiväkirurgiana ja se voidaan toistaa myöhemmin.

Sulkijalihaksia ja vieruskudoksia voidaan tiivistää myös peräaukkokanavan lämpökäsittelyllä. Siinä johdetaan tietynlaista syvälämpöä kudoksia vahingoittamatta sulkijalihaksiin. Vaikutus tulee esille hitaasti muutaman kuukauden aikana ja tämäkin käsittely voidaan toistaa. Toimenpide tehdään joko paikallispuudutuksessa tai selkäpuudutuksessa päiväkirurgiana .

Vaikeammissa tapauksissa voidaan yrittää palauttaa lantionpohjan ja sulkijalihasten hermotoimintaa ja saada siten lihakset uudelleen toimimaan. Tämä tapahtuu syöttämällä heikkoa sähkövirtaa lihashermojen lähtökohtaan ristisuoliluun alueelle ( = neurostimulaatio-hoito ). Vaikutus voidaan etukäteen testata väliaikaisella stimulaatiolla. Tämä toteutetaan päiväkirurgiana paikallispuudutuksessa ja potilas saa kotiin mukaan erillisen stimulaattorin kahden viikon ajaksi.Hoito ei ole vaarallista eikä kivuliasta eikä se vahingoita lantiohermoja mitenkään . Pysyvä hoito vaatii erityisen sähköärsytyslaitteen ( = tahdistin ) kiinnityksen ihon alle . Laite toimii täysin automaattisesti eikä sitä ulospäin huomaa. Suotuisissa tapauksissa pidätyskyky palautuu joko kokonaan tai suureksi osaksi.

Hyvin vaikeissa tapauksissa joudutaan miettimään lihaksensiirtoleikkausta tai pysyvää avannetta. Edellisessä "siirretään" reiden sisäsivulla oleva pitkä lihas sulkijalihaksen tilalle.Jotta lihas toimisi kuin sulkijalihas sitä täytyy sähköisesti ärsyttää ja siinä käytetään myös apuna ihon alle asetettavaa tahdistinta.

Pysyvä avanne tarkoittaa, että suoliyhteys peräaukkoon katkaistaan leikkauksella ja katkaistu suolenpää nostetaan vatsanpeitteisiin avanteeksi. Sen ympärille tulee avannesidos ja uloste tulee pussiin eikä ohjaudu peräaukkoon. Sen etuna on , että kaikki pidätyskyvyn ongelmat poistuvat. Haittana on avannepussin päivittäinen vaihtaminen ja suolen toimintaan liittyvät äänet. Nykyaikaiset avannesidokset toimivat hyvin ja avanteen kanssa on helppoa matkustaa ja liikkua.Suotuisissa tapauksissa voidaan avannepussin asemasta kokeilla avannekorkkia avanteen suulla ,jolloin esimerkiksi vaatetus on helpompaa.

Joskus voidaan pysyvän avanteen sijaan tehdä pienempi huuhteluavanne, jonka kautta suolen tyhjentäminen sujuu helpommin.Ideana on pitää vesihuuhtelun avulla paksu- ja peräsuoli tyhjänä, jolloin vahinkoja ei tule .Tällöin ei tarvita varsinaista avannepussia eikä suoliyhteyttä peräaukkoon katkaista. Umpisuoleen tehdään navasta yhteys käyttämällä umpilisäkettä apuna. Potilas huuhtelee itse paksusuolen täysin tyhjäksi päivittäin vedellä ohuen katetrin avulla WC-istuimella. Muina aikoina navassa oleva "reikä" peitetään laastarilla eikä ilmaa tai suolensisältöä pääse huuhteluavanteesta ulospäin.

MITEN HOITOON TULLAAN ?

Ensiksi on syytä hakeutua yleislääkärin vastaanotolle ja kertoa ongelmista hänelle. Lievissä tapauksissa yleislääkäri voi aloittaa tukihoidot itse ja seurata niiden vaikutusta muutamia kuukausia. Jos tukihoidot eivät riitä, yleislääkäri ohjaa lähetteellä jatkohoitoon erikoissairaanhoitoon.

Ulosteen pidätyskyvyttömyyden hoito ja osaksi myös tutkiminen on nykyisin pääosin keskitetty Peijaksen sairaalaan , joka on osa Helsingin Yliopistosairaalaa. Ulosteen pidätyskyvyttömyyden leikkaushoito toteutetaan siellä. Poliklinikalla toimii inkontinenssin hoitoon erikoistunut sairaanhoitaja, joka ohjaa potilaita ja huolehtii myös seurannasta. Jos aikaisemmista tutkimuksista/ hoidoista on kulunut pitkä aika ja on tarvetta miettiä hoidon muuttamista/tehostamista, suositetaan hakeutumista tutkimuksiin uudella yleislääkärin lähetteellä.

Ennen sairaalatutkimuksiin tuloa ,saatte postitse kotiin kysely- ja seurantakaavakkeet täytettäviksi ja myös yleislääkäri voi ne tilata käyttöönsä Peijaksen sairaalan internet-sivuilta.

 

Ohjeen laatija:
Dosentti Pekka Luukkonen
Lantionpohjan tutkimusyksikkö
HYKS/Peijaksen sairaala
puh 050-4270637

 

 

ULOSTEEN PIDÄTYSKYVYN ARVIOINTI

 

 

Nimi:                                                                              Pv:

 

INKONTINENSSIN   TYYPPI                     ei koskaan    harvoin     joskus        usein        aina     

 

 

Karkaako kiinteä uloste?/                              0                  1                  2                  3                  4

Tuleeko isoja vahinkoja?

 

Karkaako uloste,                                              0                 1                  2                  3                  4

kun se on löysää?

 

Karkaako ilma?                                              0                  1                   2                  3                  4          

 

Käytättekö vaippaa/                                       0                  1                  2                  3                  4

sidettä tämän takia?

 

Rajoittaako vaiva har-                                    0                  1                  2                  3                  4

rastuksia tai sosiaalista

elämää?

 

 

Pisteet:

 

 

 

harvoin = alle kerran/kk      usein = kerran tai useammin/vko             

joskus =yli kerran/kk          aina = joka päivä

 

 

 

Karkaako virtsa yskiessä,                         0                    1                    2                    3                    4

hyppiessä, nauraessa tai

ponnistaessa ?

 

ULOSTAMISVAIKEUDEN ARVIOINTI

 

 

 

Nimi:                                                                                                    Pv:

 

 

Ympyröi oikea vaihtoehto:

 

 

Ulostan alle kolme kertaa viikossa                                                       Kyllä             Ei

 

Käytän ulostuslääkettä                                                                        Kyllä             Ei

 

Ulosteeni ovat kovia                                                                            Kyllä             Ei

 

En tunne ulostamisen tarvetta                                                             Kyllä             Ei

 

Joudun kovasti ponnistelemaan

ulostaessani                                                                                          Kyllä             Ei

 

Tunnen esteen yrittäessäni ulostaa                                                       Kyllä             Ei

 

Joudun ulostamaan useita kertoja

peräkkäin ja ulostetta jää peräsuoleen                                                  Kyllä             Ei

 

Joudun kädellä painamalla avustamaan

ulostaessani                                                                                          Kyllä             Ei

 

 

Asteikolla 1-10 kuinka hankalana pidät ulostamisvaikeutta:

1= hyvin lievä, 10= sietämätön

 

1    2    3    4    5    6    7    8    9    10